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Síndrome de Brugada (SBBr)  
 

Es un síndrome clínico-electrocardiográfico, de transmisión autosómica dominante y penetrancia variable, caracterizado por una elevación persistente del segmento ST (= 2 mm) en las derivaciones precordiales derechas (V1-V3), con o sin bloqueo completo de rama derecha, que aparece en pacientes sin cardiopatía estructural ( Brugada et al., 1992, 2002; Antzelevitch et al., 2005). Los pacientes presentan una alta susceptibilidad a presentar síncopes y TV/FV que pueden conducir a la MSC que, e n ocasiones, puede ser la primera manifestación del síndrome (Brugada 1992, 2002, 2003; Mizusawa et al., 2012).

El síndrome se manifiesta fenotípicamente en la edad adulta, entre los 30 y 50 años de edad, aunque puede diagnosticarse entre los dos días y los 85 años de edad (Antzelevitch et al., 2005), por lo que también está implicado en la muerte súbita del lactante (Probst et al., 2007). El SBr es responsable del 4-12% de las de las muertes súbitas e inesperadas, particularmente en gente joven, y de al menos un 20% de las que aparecen en individuos jóvenes con corazones normales. Casi un 20-50% de los pacientes presentan antecedentes de MSC familiar y un 23% de ellos presentan una historia previa de síncopes (Antzelevitch et al., 2005).

 

1. Prevalencia

Su prevalencia se estima en 5/10.000 habitantes, aunque posiblemente sea muy superior, ya que muchos pacientes completamente asintomáticos (Mizusawa and Wilde, 2012). El SBr se presenta con mayor frecuencia en personas de origen asiático (0.36% en Asia vs 0.25% en Europa) y en el género masculino (Antzelevitch et al., 2005). De hecho, en los hombres jóvenes con corazones normales de algunos países del sudeste asiático el SBr es la segunda causa de muerte, sólo superada por los accidentes de tráfico (Veerakul y Nademanee, 2012). No sabemos cómo el género modula la manifestación de la enfermedad (Wilde et al,, 2002; Antzelevitch et al., 2005). En individuos pre-púberes no hay diferencias significativas de género en los valores del intervalo ST en las derivaciones V2 y V5, pero sí aparecen tras la pubertad en los varones (Ezaki et al., 2010). La terapia de privación de andrógenos reduce significativamente los niveles del ST en V2 y V5 en los varones, que ahora se asemejan a los de las mujeres de la misma edad, lo que sugiere que la testosterona modula la fase temprana de la repolarización ventricular. El efecto de los estrógenos (que inhiben la expresión y el tráfico de Ito) y las diferencias en la expresión y la densidad de la corriente entre ambos sexos (la densidad de la Ito es mayor en el epicardio en varones que en mujeres) también puede explicar el predominio de fenotipo dfel SBr en los varones ( Di Diego et al., 2002).

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2. Bases genéticas

El SBr se asocia a mutaciones en diversos genes diferentes que conducen a un acortamiento de la DPA cardiaco, ya sea una disminución de las corrientes despolarizantes de entrada (INa e ICa) o un aumento en las corrientes repolarizantes (Ito o IKATP) (Tabla). Sin embargo, la heterogeneidad genética de SBr es probablemente mucho mayor ya que el tiraje de los genes conocidos sólo identificar una mutación en ~25-30% de los pacientes afectados clínicamente. Como consecuencia, el valor de la prueba genética con fines diagnósticos es limitada y no hay evidencia de que los resultados de las pruebas genéticas vayan a influir en la clínica o en la estratificación del riesgo de los pacientes con SBr (Priori et al., 2012). Debido a la baja prevalencia de las mutaciones no relacionadas con el gen SCN5A, se ha sugerido que es razonable realizar inicialmente un análisis sólo de lasposibles mutaciones en el gen SCN5A, analizando los restantes genes sólo en circunstancias especiales (Ackerman et al., 2011).

Mutaciones asociadas a pérdida de función en el gen SCN5A que codifica la Subunidad α del canal de Na+ se han identificado en el 18-30% de los individuos afectados con penetrancia incompleta y expresividad variable. Estas mutaciones inhiben la INa por diferentes mecanismos: disminuyendo la expresión de la proteína Nav1.5 en el sarcolema [ya sea por alterar el tráfico de la proteínas hacia la membrana celular (con la retención y la degradación en el retículo sarcoplásmico) o porque no interactúan con subunidades ß u otras proteínas reguladoras que determinan su ubicación en el sarcolema (Valdivia et al, 2004;. Baroudi et al, 2001), facilitando la expresión de canales no funcionales (Kyndt et al, 2001) o alterando las propiedades cinéticas del canal [activación retardada (la activación tiene lugar a potenciales más positivos), inactivación más rápida tras la apertura del canal (este proceso tiene lugar a potenciales más negativos), aumento de la inactivación lenta y/o retraso en la recuperación del canal tras su inactivación] (Cheng et al, 1998;. Bezzina et al, 1999.; Dumaine et al, 1999;. Akai et al, 2000;. Grant et al, 2002;. Schulze-Bahr et al, 2003;. Wang et al, 2000;. Amin et al, 2010;. Smits et al,. 2005). Una activación retrasada y una inactivación más precoz reducen la INa al disminuir la probabilidad de de que los canales permanezcan en el estado activo-abierto. El aumento de la inactivación lenta requiere una fase 4 suficientemente larga. A frecuencias cardíacas rápidas, la fase 4 acorta marcadamente, por lo que los canales no se recuperan completamente de la inactivación lenta, lo que facilita el acúmulod e canales en estado inactivo y la reducción de la INa. Esto puede explicar por qué empeorar SBr cambios en el ECG durante el ejercicio.



Un aumento de la temperatura corporal puede empeorar la cinética de la INa y potenciar el efecto de algunas mutaciones, lo que proporciona una posible explicación sobre el papel proarrítmico de la fiebre en pacientes con SBr, especialmente en los pacientes más jóvenes. Las mutaciones en SCN5A pueden afectar el fenotipo. De hecho, las mutaciones que producen una terminación prematura de la proteína Nav1.5 proteína o mutaciones de cambio de sentido y reducen en >90% el pico de la INa producen fenotipo más grave (síncope, intervalos PR y QRS más prolongados tras l,a administración de antiarrítmicos del grupo I) (Meregalli et al., 2009). El importante papel de INa en la patogénesis de SBr queda apoyada por el hallazgo de que mutaciones en otros tres genes implicados en estee síndrome (GPD1-L, SCN1B, y SCN3B) también disminuyen la INa ( London et al., 2007; Watanabe et al., 2008; Hu et al., 2009). Los genes SCN1B y SCN3B codifican las subunidades b 1 y b 3 del canal de Na+, mientras que el gen GPD1-L codifica la glicerol-3-fosfato-deshidrogenasa tipo-1 que afecta el tráfico de la subunidad y disminuye su expresión en l a superficie de la membrana celular. MOG1 interactúa con Nav1.5 a nivel del lazo intracitoplasmátic qe une los dominios DII y DIII y juega un importante papel en la expresión de Nav1.5 en la superficie de la membrana. Mutaciones dominantes-negativas en MOG1 pueden afectar el tráfico de Nav1.5 hacia la membrana, reduce la INa y producen la clínica del SBr (Kattygnarath et al., 2011).

Mutaciones asociadas a una pérdida de función en los genes CACNA1C y CACNB2, que codifican las subunidades a y b de los canales de Ca2+ tipo-L se han descrito en un 10% de los pacientes con SBr. Algunos de estos pacientes presentan un 'fenotipo mixto" en su ECG que combina las características clínicas de un síndrome de QT corto (QTc <360 ms) y un Sbr tipo I (Antzelevitch et al, 2007; Burashnikov et al, 2010; Watanabe et al, 2008). Estas mutaciones presentan una reducida penetrancia y expresividad variable. Se ha identificado una familia con SBr que presenta una mutación en el gen de KCNE3, que codifica la subunidad b MiRP2 que se ensambla con la Subunidad α Kv4.3 para formar el canal que genera la Ito ( Delpón et al., 2008). Esta mutación reduce el efecto inhibidor de KCNE3 sobre los canales Kv4.3, lo que incrementa la amplitud de la Ito. De acuerdo con la hipótesis de que el SBr se produce cuando hay un desequilibrio entre corrientes de entrada y de salida al final de la fase 1 del PA ventricular epicárdico, el aumento de la Ito dedería producir fenotipo ECG de SBr.

La mutación KCNJ8-S422L se ha identificado en pacientes con SBr y síndrome de repolarización temprana y se asocia a una ganancia de función en IKATP en el rango de voltaje comprendido entra 0 mV y 40 mV (Medeiros-Domingo et al., 2010). Se ha especulado que esta mutación podría acentuar la actividad del canal K ATP epicárdico, acortando la duración del PA epicárdico.

Mutaciones en los genes KCNH2 y KCNE5 no producen un SBr pero pueden modular la manifestación del síndrome ( Verkerk et al., 2005, Ohno et al, 2011). Del mismo modo, la pérdida de función de mutaciones en el gen HCN4 puede desenmascarar un SBr a través de un efecto bradicardizante (Ueda et al. 2004, 2009). Curiosamente, la misma mutación en el gen SCN5A puede producir varios fenotipos en la misma familia o en el mismo paciente: SBr, SQTL3, defecto progresivo de la conducción intracardiaca (DPCI) Y síndrome del nodo del seno (SNS) ( Bezzina et al, 1999; Shirai et al, 2002; Takehara et al., 2004; Makita et al, 2008).

 

Síndrome

Locus

Gen

Proteína

Corriente

Función

SBr1 (11-28%)

3p21

SCN5A

Subunidad α

INa

(-)

SBr2

3p24

GPD1-L

Glicerol-3-fosfato deshidrogenasa

INa

(-)

SBr3 (6.6%)

12p13.3

CACNA1C

Subunidad α Cav1.2

ICa,L

(-)

SBr4 (4.8%)

10p12.3

CACNB2b

Sububidad β2 Cavβ1.2

ICa,L

(-)

SBr5 (1.1%)

19q13.1

SCN1B

Subunidad β1

INa

(-)

SBr6

11q13-14

KCNE3

Sububidad β MiRP2

Ito

(+)

SBr7

11q23.3

SCN3B

Subunidad β3

INa

(-)

SBr8 (2%)

12p11.23

KCNJ8

Kir6.1

IKATP

(+)

SBr9

7q21.11

CACNA2D1

Subunidad α2Δ

Ito

(+)

SBr10

1p13.2

KCND3

Kv4.3

Ito

(+)

SBr11

17p13.1

RANGRF, MOG1

Proteína de tráfico

INa

(-)

SBr12

3p21.2-p14.3

SLMAP

 

INa

(-)

SBr13
12p12.1
ABCC9, SUR2A
 
IKATP
(+)
SBr14
11q23
SCN2B
Subunidad β2
INa
(-)
SBr15
12p11
PKP2
Placofilina-2
INa
(-)
SBr16
3q28
FGF12, FHAF1  
INa
(-)
SBr17
3p22.2
SCN10A
Nav1.8
INa
(-)
SBr18
6q
HEY2
Factor de transcripción
INa
(-)
SBr19
7p12.1
SEMA3A
Semaforina
INa
(-)
 

AD: Autosómico dominante. (+): Ganancia de función. (-): Pérdida de función.

 
Tabla. Genes que codifican canales iónicos cardiacos implicados en la génesis del Síndrome de Brugada

3. Bases electrofisiológicas

Son desconocidas, existieno un debate acerca de si en el SBr hay un trastorno de la repolarización(asociado a un aumento en la dispersión transmural de la repolarización que crearía la base para la aparición de arritmias por reentrada o un trastorno de la despolarización y velocidad de conducción en el ventrículo derecho (VD).

Una hipótesis es que el fenotipo SBr se produce cuando hay un desequilibrio entre las corrientes de entrada y de salida al final de la fase 1 en las células del epicárdico del ventrículo AP ( Di Diego et al., 2002). Células epicárdicas muestran un PA con una característica morfología de punta- cúpula debido a la marcada amplitud de la corriente transitoria de salida de K+I to y un PA más corto debido a la a lta densidad de la IKs, mientras que la densidad Ito es menos marcada en las células endocárdicas (Yan y Antzelevitch, 1999). Las mutaciones que disminuyen la amplitud de la I Na e ICa e n presencia de un marcado aumento en la amplitud de la I to e I K pueden producir una fase 1 de rápida repolarización, la desaparición de la cúpula y un marcado acortamiento marcado de la DPA en el epicardio, pero no en las células endocárdicas. Esto crea un gradiente de potencial transmural que puede ser responsable de la característica elevación del segmento ST a la vez que crea un sustrato favorable para la aparición de arritmias ventriculares por un mecanismo de reentrada en fase 2 a partir del epicardio del ventrículo derecho. El epicardio del tracto de salida del VD (TSVD) tiene una mayor densidad de Ito en comparación con el ventrículo izquierdo, lo que explica por qué sólo las derivaciones precordiales derechas presentan la elevación del segmento ST (patrón tipo 1). La reducción de la INaL ( o la administración de fármacos que bloquean los canales de Na+) producen un a cortamiento desproporcionado del PA epicárdico ya que en estas condiciones la marcada Ito dar lugar a un exagerado gradiente de potencial transmural, aumenta la elevación del segmento ST y desenmascarr un patroón ECG tipo 1 que estaba previamente oculto. Sin embargo, es difícil entender por qué mutaciones afectan de forma casi selectiva al ventrículo derecho o por qué el patrón ECG tipo 1 aparece de forma intermitente. Es posible que la mutación sea necesaria, pero no suficiente para producir las alteraciones eelctrofisiológicas; si es así, el papel de las alteraciones estructurales cobraría un mayor papel (Frustaci et al., 2005; Yan et al., 1999).

Una explicación alternativa del patrón electrocardiográfico del SBr se basa en el retraso de la conducción y la restitución anormal de la velocidad de conducción en el TSVD, pero no a nivel endocárdico ( Nagase et al., 2002, Postema et al 2008). Se ha demostrado la existencia de un retraso regional de la conducción y del gradiente de activación y la aparición de las líneas de bloqueo funcional de la conducción en la pared anterolateral libre del TSVD en los pacientes BS ( Lambiase y col., 2009). Además, s ehan identificado electrogramas fraccionados en el VD d elos pacientes con SBr, posiblemente debido a sutiles anormalías estructurales (apoptosis hipertrofia, vacuolización y cardiomiocitos, infiltración fibroadiposo) ( Coronel et al., 2005; Postema et al., 2010). El retraso en en la propagación de los PA en el TSVD produce un gradiente eléctrico entre el VD que es más positivo y el TSVD, lo que produce una elevación del segmento ST en las derivaciones precordiales derechas y como el TSVD se despolariza más tarde (durante la repolarización de la RV) este gradiente se invierte y la corriente fluye hacia el VD, lo que genera una onda T negativa en las mismas derivaciones precordiales derechas ( Meregalli et al., 2005). Más recientemente, Nademanedee et al (2011) demostraron en pacientes con un patrón de tipo 1 del SBr y episodios de TV/FV potenciales tardíos de bajo voltaje, fraccionados y de duración prolongada que se localizaban exclusivamente en la cara anterior del epicardio ventricular del TSVD. Estos resultados confirman la presencia de una despolarización retrasada a este nivel que facilitaría el desarrollo de circuitos de reentrada epicárdicos que se vería agravada por la reducción de la INa. En estas circunstancias, los bloqueantes de los canales de Na+ crean un retraso adicional de la conducción entre el TSVD y otras partes de los ventrículos (la teoría de despolarización) o induce un gradiente transmural debido a que se produce un acortamiento del PA más marcado en el epicardio del TSVD que en el endocardio (la teoría de repolarización). En teoría, ambos mecanismos conducirían a la aparición del patrón tipo 1 en el ECG ( Meregalli et al., 2005).

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4. Manifestaciones clínicas

Son muy variables, desde pacientes asintomáticos a aquellos en los que la primera manifestación es una SCD (Antzelevitch et al., 2005). Las manifestaciones clínicas más comunes son el síncope y las convulsiones, respiración agónica o la MSC producida por episodios de FV no sostenida que ocurren por lo general durante el sueño o en reposo. La función sinusal es normal, aunque taquicardias supraventriculares, en particular, la fibrilación auricular (FA), están presentes en el 20-30 % de los pacientes y, de hecho, la FA puede ser la primera manifestación de un SBr (Kusano et al., 2008). El bloqueo AV y los retrasos de conducción intraventricular ( intervalo HV de 60-75 ms) también son parte del fenotipo del SBr ( Smits et al., 2002) y un alto porcentaje de los pacientes presentan una TV (o FV) inducible durante la estimulación ventricular programada. La TV polimórfica (o fibrilación ventricular) causan el colapso del paciente. En los estudios electrofisiológicos se observa con frecuencia bloqueos AV y retrasos de la conducción intraventricular (prolongación del intervalo H-V, de unos 60-75 ms), que explica la ligera prolongación del intervalo PR y la morfología de bloqueo de rama derecha y hemibloqueo anterior izquierdo en el ECG. Sin embargo, los estudios hemodinámicos son normales.

El ECG es muy variable en el tiempo incluso en un mismo paciente. Están los pacientes asintomáticos en quienes el electrocardiograma típico del síndrome se encuentra por casualidad durante un examen rutinario o durante un estudio a causa de la muerte súbita de un familiar con SBr. En el otro extremo están los pacientes sintomáticos que han sido diagnosticados de síncope de causa desconocida o síncope vaso-vagal o de una FV idiopática, en quienes se diagnostica al cabo de un tiempo elSBr o los pacientes en quienes la administración de fármacos antiarrítmicos del grupo I desenmascara un patrón ECG oculto (Figura 1).

Se han descrito tres patrones en el ECG de los pacientes con SBr (Antzelevitch et al., 2005)(Figura 1).

•  Tipo 1: caracterizado por una elevación descendente del segmento ST = 2 mm en más de una derivación precordial derecha (V1-V3), seguida de ondas T negativas Este patrón permite realizar un diagnótico del SBr.

•  Tipo 2: caracterizado por una elevación del segmento ST = 2 mm en precordiales derechas seguida de ondas T positivas o isobifásicas, lo que le confiere una morfología de silla de montar

•  Tipo 3: combina los dos patrones, con una elevación del punto J < 2 mm y del segmento STs = 1 mm. Los tipos 2 y 3 no permiten concluir que el paciente presenta un SBr.

El patrón electrocardiográfico también es variable en el tiempo, dependiente del tono autonómico o de cambios en la temperatura corporal o en la frecuencia cardiaca. Es posible que los patrones electrocardiográficos difieran según la mutación y que las variaciones observadas con el tiempo estén relacionados con cambios en el tono autonómico, la temperatura corporal o la frecuencia cardiaca (

Benito et al, 2008; Mizusawa et al, 2012). La estimulación adrenérgica, el ejercicio y el aumento de la frecuencia cardíaca disminuye la elevación del segmento ST; de hecho, algunos pacientes con"tormentas de FV" pueden ser tratados eficazmente con una infusión i.v. de isoproterenol (Tanaka et al., 2001). Por el contrario, el aumento del tono vagal, agudo ß -bloqueantes, las comidas pesadas, fiebre, bradicardia y ciertos fármacos Tabla I) aumentan la elevación del segmento ST y pueden promover la inducción de la FV en un estudio electrofisiológico (EEF) (Brugada et al., 2000; Veerakul and Nademanee, 2012). La administración de un bloqueante de los canales de Na+ (procainamida, flecainida o ajmalina) puede desenmascarar un patrón oculto o no diagnóstico en un patrón electrocardiográfico tipo 1 que confirma el diagnóstico ( Wilde et al, 2002; Atzelevitch et al, 2005). Todos estos factores pueden modular la clínica y la aparición de arritmias por modificar el sustrato de la FV, afectar la expresión de los genes canales iónicos mutados, la aparición de despolarizaciones ventriculares prematuras que pueden inicar y mantener los episodios de FV (Veerakul and Nademanee, 2012).

Otros factores como los antecedentes familiares y las mutaciones en el gen SCN5A tienen una pobre importancia pronóstica (Probst et al., 2010).

Tabla. Fármacos que pueden inducir un SBr (ver www.brugadadrugs)

  • Los fármacos antiarrítmicos de los grupos IA y IC, diltiazem, verapamilo, beta-bloqueantes
  • Fármacos antianginosos: antagonistas del calcio, nitrate
  • Los fármacos psicotrópicos: antidepresivos tricíclicos y tertracíclicos, fenotiazinas, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, litio
  • Anestésicos: bupivacaína, propofol, ketamina
  • Otros: acetilcolina, alcohol, cocaína, antihistamínicos de primera generación (difenhidramina), edrofonio, indapamida, terfenadina/fexofenadina, combinación de glucosa y la insulina

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5. Diagnóstico

Se basa en la identificación del patrón tipo 1 en el ECG (sin o tras la administración de un bloqueantes de los canales de Na+) y la presencia de uno de los siguientes criterios: 1) historia de episodios de TV/FV espontáneos o de MSC abortada; 2) historia familiar de MSC; 3) una historia familiar de un patrón tipo 1 en el ECG y 4) la presencia de síntomas relacionados con TV/FV: síncope, convulsiones o respiración agónica durante el sueño ( Priori et al, 2002; Antzelevitch et al, 2005). En cualquier caso, es necesario descartar otras enfermedades que producen una elevación del segmento ST del ECG (isquemia, miocarditis, hipercaliemia, hipercalcemia displasia ventricular arritmogénica o embolia pulmonar).

Dado que el patrón ECG de los pacientes con SBr es variable en el tiempo e incluso puede ser transitoriamente normal. En estas condiiones, es posible desenmascarar la elevación característica del segmento ST en las derivaciones precordiales derechas tras la administración de fármacos que bloquean los canales de Na+ (ajmalina, procainamida o flecainida). Estos fármacos producen un retardo adicional de la conducción en el TSVD e inducen un gradiente transmural al acortar el AP más en el epicardio que en las células endocárdicas, lo que contribuye a la aparición de un patrón tipo 1 en el ECG (Maregalli et al., 2005). Esta es la razón por la cual se recomienda realizar un test de ajmalina en todos los pacientes con síncope de causa desconocida o con FV idiopática para excluir la presencia de un SB. La infusión de estos fármacos debe terminar cuando la anchura del QRS es = 130% con respecto al valor basal.

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6. Estratificación del riesgo

Aunque hasta el momento no existe un consenso sobre la estratificación de riesgo de pacientes con SBr, un episodio previo de SCD y el síncope son marcadores de alto riesgo para presentar arritmias ventriculares. La tasa de recurrencia de las arritmias ventriculares en pacientes con MSC abortada y SBr es del 17-62% a los 48-84 meses de seguimiento y la tasa de recurrencia de las arritmias ventriculares en pacientes con síncope y SBr del 19.6% a 24-39 meses seguimiento (Brugada et al, 2002, 2003;. Priori et al, 2002;. Zipes et al, 2006;. Probst et al, 2010; Berna y Brugada et al., 2012). Igualmente, los pacientes con síncope recurrente, respiración agónica durante el sueño o convulsiones de causa desconocida en presencia espontánea de un patrón ECG tipo 1 identifica a los sujetos con mayor riesgo de SCD (Cerrone y Priori, 2012). Sin embargo, cuando el tipo 1 ECG se desencadena a través de un test farmacológico, pero no está presente de forma espontánea, el riesgo arrítmico es menor. Por tanto, el reto es identificar y estratificar mejor el riesgo arrítmico en este grupo de pacientes, para poder seleccionbar aquéllos que deberían recibir un DAI. El valor de la estimulación eléctrica programada es muy debatido y no disponemos de datos prospectivos concluyentes ( Priori et al., 2002; Brugada et al. 2002,2003; Probst et al., 2010); una historia familiar de MSC y/o la presencia de una mutación genética no influye en el riesgo arritmogénico.

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7. Pronóstico

El síndrome de Brugada es extremadamente maligno. En los pacientes que sufren de síncope y en los pacientes recuperados de una casi MSC la incidencia de un nuevo episodio de FV es muy alta. El pronóstico de los pacientes asintomáticos es igualmente malo, ya que hasta un 10% de aquellos pacientes en los el síndrome se diagnosticó en un ECG de rutina presentará un episodio de FV en los dos años siguientes al diagnóstico.

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8. Tratamiento

Los fármacos antiarrítmicos (p.ej., amiodarona y ß-bloqueantes) no son efectivos para prevenir las arritmias y la MSC. Por tanto, el tratamiento de elección en pacientes con un patrón ECG tipo 1 e historia de TV/FV o síncope, que presentan un alto riesgo de MSC es un DAI, independientemente de cual sea el resultado de su estudio genético (Priori et al., 2002). El DAI, sin embargo, puede presentar varios inconvenientes: bajas tasas de choques apropiados (8-15% en un seguimiento de hasta 45 meses; tasa anual de descargas adecuadas = 2,6%) y altas tasas de choques inapropiados (20-36% a los 21 - 47 meses de seguimiento) (Berne and Brugada, 2012).

La incidencia anual de eventos arrítmicos en pacientes asintomáticos es del 0.5%, en pacientes con síncope del 0.6-1.9% y en aquellos con FV de 7.7-10.2% (Probst et al., 2011). Por lo tanto, el tratamiento de elección en pacientes con síntomas (síncope, TV/FV o MSC) y un patrón ECG tipo 1 es implantar un DAI, independientemente de la sintomatología o del resultado de un estudio genético, ya que la mortalidad en pacientes portadores de un DAI es insignificante ( Zipes et al., 2006). Otros pacientes que también deben recibir un DCI son: a) pacientes asintomáticos con una historia familiar de MSC, especialmente si se puede inducir una TV/FV en un estudio electrofisiológico (EEF) y presentan una prolongación del intervalo HV, y b) los pacientes asintomáticos sin antecedentes familiares MSC, cuando el SBr es inducible en el EEF. Aunque se ha propuesto que la inducibilidad de la arritmia durante una EEF es un marcador de riesgo para l aparición de TV/FV independientemente de si el patrón tipo 1 está o no presente (Brugada et al, 2005), otros estudios no han encontrado una correlación entre inducibilidad y eventos arrítmicos, lo que ha planteado serias dudas acerca de si se debe realizar un EEF en pacientes asintomáticos (Wilde y Viskin, 2011). Los pacientes asintomáticos los que se descubre un SBr sólo tras la administración de un antiarrítmico del grupo I no presentan eventos durante 2 años; por tanto, y dada la alta tasa de complicaciones en pacientes con SBr portadores de un DAI, se debe ser muy cauteloso a la hora de implantar un DAI en ellos.

La infusión i.v. de isoproterenol es muy útil en el control de tormentas arrítmicas y para suprimir la inducción de TV/FV durante la estimulación programada, ya que aumenta el ICa (Maury et al, 2005; Antzelevitch y Pesca, 2006). El único fármaco que se ha utilizado con cierto éxito para suprimir la inducibilidad de FV y reducir el número de choques apropiados ICD es la quinidina (Antzelevitch and Fish, 2006; Belhassen et al., 2004; Hermida et al., 2004) que se puede considerar como un tratamiento alternativo en pacientes con arritmias recurrentes y frecuentes descargas del DAI ( Belhassen et al, 2004; Mizusawa et al, 2006). Sin embargo, el tratamiento crónico quinidina es mal tolerado, debido a la frecuente aparición de reacciones adversas digestivas. Curiosamente, la colestiramina puede controlar la diarrea inducida por la quinidina. Bepridil y cilostazol (aumenta la ICa al inhibir la actividad de fosfodiesterasa) bloquean la Ito y pueden ser eficaces en la supresión de la FV (Ohgo et al., 2007).

Evidencia preliminar sugiere que la ablación con catéter de los potenciales tardíos de bajo voltaje, fraccionados y de duración prolongada localizados en la cara anterior del TSVD normalizan el patrón tipo 1 del ECG y previenen la TV /FV, tanto durante los estudios electrofisiológicos como como los episodios espontáneos en pacientes con SBr (Nademanee et al., 2011).

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9. Referencias

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