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Síndrome de QT Corto (SQTC)  
     
 
 

En individuos sanos el intervalo QT del ECG oscila entre 350 y 450 ms en los hombres y entre 360 y 460 ms en las mujeres. El SQTC se caracteriza por un acortamiento del intervalo QT del ECG (QTc = 320 ms) asociado a palpitaciones, taquiarritmias auriculares ( fibrilación auricular paroxística) y extrasístoles y taquiarritmias ventriculares, particularmente en reposo, con riesgo de muerte súbita en pacientes sin cardiopatía estructural (Bjerregaard et al, 2005.; Patel et al., 2010). De hecho, intervalos QT cortos ( QTc <360 ms en hombres y <370 ms en mujeres) han sido descritos en pacientes con VF idiopática, así como antes y después de rachas de TV/FV.

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1. Prevalencia

Dado el limitado número de familias que presentan este síndrome, se desconoce su prevalencia en la población general.

1. Manifestaciones clínicas

La clínica es muy variable, desde pacientes que están asintomáticos y que se diagnostican po la historia familiar, hasta los pacientes que presentan palpitaciones, FA paroxística o permanente, síncope, arritmias ventriculares y muerte súbita. Sin embargo, el síncope es menos frecuente que en otros síndromes arrhythmodenic. El inicio de los síntomas es muy variable, y se ha descrito que el ejercicio, el reposo y el estrés desencadenan el episodio arrítmico, lo que sugiere que el disparador del episodio arrítmico puede estar determinado por el tipo de mutación.

La MSC también se ha descrito en el primer año de vida, por lo que el SQTC podría ser la causa de algunos casos de MSC en el lactante. Interesante, en la historia familiar se constata un porcentaje elevado de una historia familiar de MSC y/o FA.

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2. Diagnóstico

El diagnóstico es relativamente sencillo y puede hacerse sólo con el electrocardiograma y la historia clínica del paciente. La Tabla 1 muestra los criterios diagnósticos presentados por Gollob et al (2011). Sin embargo, es posible que en un examen rutinario del ECG no se observa ninguna anomalía y que ésta puede observarse en un estudio posterior o en un estudio de Holter. Se debe sospechar un SQTC en individuos jóvenes con un intervalo QT corto en el ECG de 12 derivaciones con síntomas arrítmicos, con FA idiopática, resucitados tras una FV y cuando existen antecedentes familiares de muerte súbita y/o SQTC (Patel et al., 2010). Sin embargo, es posible que un ECG de rutina no muestre ninguna anomalía y que el cuadro se puede diagnosticar en un ECG posterior o en un estudio de Holter 24-48 horas. La realización de un Holter de 24-48 horas y un estudio electrofisiológico que permita conocer el valor del periodo refractario ventricular y evaluar la inducibilidad de FV y/o de la FA ayudan a confirmar el diagnóstico. Sin embargo, la presencia de un intervalo QT corto en ausencia de síntomas o historia familiar no puede considerarse un SQTC.

Dado el reducido número de pacientes descritos con SQTC y que el intervalo QT varía con la frecuencia cardiaca, es necesario descartar otras causas que pueden cursar con un QT corto, p.ej. taquicardia, hiperpotasemia, hipercalcemia, acidosis, intoxicación digitálica, hipertermia, aumento del tono parasimpático o niveles plasmáticos elevados de catecolaminas o testosterona. Un acortamiento paradógico del QT asociado a una disminución de la frecuencia cardiaca también debe ser tenido en cuenta.

Tabla 1. Criterios diagnósticos del SQTC (taken from Gollob et al. 2011)

 

Puntos

QTc, ms

< 370
< 350
< 330

 

1
2
3

Intervalo entre el punto J
y la onda T < 120 ms

1

Historia clínica

  • Muerte súbita o parada cardiaca
  • TV polimórfica o FV documentada
  • Síncope de causa desconocida
  • Fibrilación auricular



2
2

1
1

Historia familiar

  • Familiar de primero/segundo grado con alta probabilidad de padecer SQTC
  • Familiar de primero/segundo grado con MSC y autopsia negativa


2

1

Síndrome de muerte súbita en lactantes

1

Genotipo

  • Positivo
  • Mutationes de valor indeterminado en un gen implicado

 

2

1

Alta probabilidad de SQTC: =4 puntos; probabilidad intermedia: 3 puntos; baja probabilidad: =2 puntos. El ECG debe registrarse en ausencia de factores que acorten el QT. El intervalo punto J-T pico debe medirse en la derivación en la que la onda T presente la mayor amplitude. TV/FV: taquicardia/fibrilación ventricular.

En el SQTC el intervalo QTc es <300 ms, con un rango de 220-300 ms en pacientes con una frecuencia cardíaca entre 60 y 85 latidos por minuto (lpm). Este acortamiento puede ser intermitente y es menos evidente en el SQTC3 (~360 ms). También se observa una pérdida de la adaptación del intervalo QT a las variaciones de la frecuencia cardíaca, con una disminución de la pendiente de la curva que relaciona intervalo QT-frecuencia cardíaca, lo que puede facilitar el diagnóstico del SQTC. Hasta un 50% de los pacientes exhiben ondas T puntiagudas y simétricas en derivaciones precordiales (como en una hiperpotasemia), que se inician inmediatamente después de la onda S y un segmento ST muy corto o prácticamente ausente. En el SQTC tipo 3, las ondas T son asimétricas, con una rama ascendente normal y una fase terminal excesivamente rápida de la rama descendente. En muchos ECG hay una prolongación del intervalo pico de l onda T-final de la onda T y del cociente (pico-final de onda T)/QT, un índice de que aumenta la dispersión transmural de la repolarización (Gupta et al., 2008).

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Figura. ECG de un paciente con SQTC (QT/QTc, 300/300ms). Tomado de Monteforte et al., 2012

3. Bases genéticas

El SQTC es una enfermedad genética heterogénea, con un patrón de herencia autosómica dominante, pero sólo un 20% de los pacientes genotipados conocemos el gen responsable. Por tanto, el valor de las pruebas genéticas es limitado y no tiene implicaciones pronósticas, siendo necesarios nuevos estudios para identificar nuevos genes y establecer una correlación genotipo-fenotipo en el SQTC.

Se han descrito mutaciones en 5 genes en pacientes con SQTC (Tabla 2). El SQTC se asocia con mutaciones con ganancia de función en diversos genes que codifican corrientes de salida de K + [ KCNH2 ( IKr), KCNQ1 ( IKs), and KCNJ2 ( IK1)] o que producen una périda de función en los genes CACNA1C, CACNB2B y CACNA2D1 que codificación diferentes subunidades del canal de Ca 2+ tipo-L que disminuyen la entrada de Ca 2+ a la célula ( Gussak et al., 2000; Gaita et al., 2003; Bellocq y cols.,2004; Brugada et al., 2004; Priori et al., 2005). Como consecuencia se acorta y acelera el proceso de repolarización acortándose los PA auriculares y ventriculares (intervalo QT). En los pacientes con SQTC se produce un acortamiento no homogéneo, que es más evidente en las células endocárdicas y epicárdicas, que son las que presentan una duración menor del potencial de acción, lo que acentúa la dispersión de la repolarización entre éstas y las células M o de Purkinje. La heterogeneidad resultante de la repolarización interventricular e intraventricular generará un sustrato idóneo para el desarrollo de arritmias ventriculares malignas por reentrada asociadas con frecuencia a FA. De hecho, en pacientes con SQTC1 la TVse asocia con frecuencia a FA.

La mutación KCNH2 N588K situado en la región del bucle S5-P en la boca exterior del canal conduce a una pérdida de rectificación de la IKren el rango de voltajes fisiológicos y desplaza la inactivación voltaje-dependiente en 90 mV, lo que produce una marcada ganancia de función de la IKrdurante la fase de meseta del PA y un marcado acortamiento del PA (Brugada et al., 2004). Curiosamente, esta mutación reduce la afinidad de los bloqueadores de la IKr, lo cual tiene implicación directa en el tratamiento de la SQTC 1. La mutación KCNQ1 V307L produce un desplazamiento de -20 mV en la curva de activación de la IKsy acelera la cinética de activación que resulta en aumento de función (Bellocq et al., 2004). Curiosamente, esta mutación también se ha descrito en un paciente con FA (Chen et al., 2003). Otra mutación (D172N) en el gen KCNJ2 aumenta la I K 1 a potenciales comprendidos entre -75 y -45 mV y el pico de corriente se desplaza desde -75 mV a - 65 mV ( Priori et al, 2005). Como resultado la repolarización se acelera y se acorta la DPA

Síndrome

Locus

Gen

Proteína

Corriente

Función

SQTC1

7q35-q36

KCNH2

Subunidad α

IKr

(+)

SQTC2

11p15.5

KCNQ1

Kv7.1 a

IKs

(+)

SQTC3

17q23.1-24.2

KCNJ2

Kir2.1 a

IK1

(+)

SQTC4

12p13.3

CACNA1C

Subunidad α Ca v 1.2

ICa,L

(-)

SQTC5

10p12

CACNB2B

Subunidad β 2 Ca v 1.2

ICa,L

(-)

SQTC6

7q21-q22

CACNA2D1

Subunidad α 2/ d 1 Ca v 1.2

ICa,L

(-)

Tabla 2. Genes que codifican canales iónicos cardiacos implicados en la génesis del Síndrome de QT corto

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4. Tratamiento

Dado que el riesgo de MSC asociada a taquiarritmias ventriculares es muy alto en las familias estudiadas, el tratamiento suele ser la implantación de DAI en pacientes de alto riesgo o que hayan sobrevivido a una parada cardiaca (Bjerregaard et al., 2005). Hasta que dispongamos de datos para la estratificación del riesgo, la decisión de insertar un DAI debe basarse en criterios clínicos (intervalo QT corto, taquiarritmias e historia familiar de SCD) más que en los datos genéticos o electrofisiológicos (Patel et al., 2010).

En algunos pacientes el tratamiento con quinidina o hidroxiquinidina (que inhiben la Ito) normaliza el intervalo QT y disminuye la amplitud de la onda T del ECG. Datos preliminares sugieren que la disopiriamida también podría ser efectiva (Schimpf et al., 2007). Sin embargo, el sotalol no prolonga el QT en estos pacientes. La flecainida prolonga el periodo refractario, pero no la inducción de FV durante la estimulación programada.

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5. Referencias

Bjerregaard P, Gussak I. Short QT syndrome: mechanisms, diagnosis and treatment. Nat Clin Pract Cardiovasc Med. 2005;2:84-87..

Bellocq C, van Ginneken AC, Bezzina CR, et al. Mutation in the KCNQ1 gene leading to the short QT-interval syndrome. Circulation. 2004;109:2394-7.

Brugada R, Hong K, Dumaine R, et al. Sudden death associated with short-QT syndrome linked to mutations in HERG. Circulation. 2004; 109: 30-35.

Chen YH, Xu SJ, Bendahhou S, et al. KCNQ1 gain-of-function mutation in familial atrial fibrillation. Science. 2003;299:251-254.

Gaita F, Giustetto C, Bianchi F, et al. Short QT syndrome: a familial cause of sudden death. Circulation 2003;108:965-70.

Gollob MH, Redpath CJ, Roberts JD. The short QT syndrome: proposed diagnostic criteria. J Am Coll Cardiol. 2011;57:802-812.

Gupta P, Patel C, Patel H, et al. Tp-e/QT ratio as an index of arrhythmogenesis. J Electrocardiol 2008;41:567-574.

Gussak I, Brugada P, Brugada J, et al. Idiopathic short QT interval: a new clinical syndrome?. Cardiology. 2000;94:99-102.

Monteforte N, Napolitano C, Napolitano C, et al. Genetics and arrhythmias: diagnostic and prognostic applications. Rev Esp Cardiol 2012;65:278-285.

Patel C, Yan G-Z, Antzelevitch C. Short QT Syndrome: From bench to bedside. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2010;3:401-408.

Priori SG, Pandit SV, Rivolta I, et al. A novel form of short QT syndrome (SQT3) is caused by a mutation in the KCNJ2 gene. Circ Res. 2005; 96: 800-807.

Schimpf R, Antzelevitch C, Hsu LF, et al. The QT-intervalin patients with a Brugada syndrome: is a shortening of the QT-time an existing and relevant ECG-pattern? Heart Rhythm. 2007

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