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Síndromes de Repolarización Temprana (SRT)
 

El complejo QRS del ECG se corresponde con la despolarización ventricular y el segmento ST con la fase final de la despolarización ventricular. La onda J representa la unión del complejo QRS con el comienzo del segmento ST del ECG, que normalmente debe ser isoeléctrico y corresponde a la transición de la despolarización ventricular hacia la repolarización en el ECG de superficie. Se considera que la elevación del punto J refleja las diferencias transmurales en las primeras fases del potencial de acción (Antzelevitch et al., 2013).

Figura 1. Electrocardiograma que muestra el SRT.

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1. Qué es el síndrome de repolarización precoz

Un reciente informe de consenso (McFarlane et al., 2015),  el SRT se reconoce si: (1) existe una muesca al final del QRS (onda J) o enlentecimiento en la pendiente descendente de una onda R prominente con y sin elevación del segmento ST. Si hay una muesca, debe situarse totalmente por encima de la línea de base. La aparición de un enlentecimiento, también debe estar por encima de la línea de base (Figura 1). (2) El pico de la muesca o de la onda J (Jp) ≥0,1 mV en ≥2 derivaciones contiguas del ECG de 12 derivaciones, y (3) duración del QRS (medida en las derivaciones en las que no hay una muesca o una falla) <120 ms.

Se conoce como repolarización precoz un patrón electrocardiográfico caracterizado por elevación del segmento ST que se inicia al final del QRS y el comienzo del ST (punto J) el cual tiene una concavidad superior y se acompaña de ondas T altas y asimétricas en las derivaciones V2-V4. Dado que la elevación del punto J en derivaciones inferiores aparecía con frecuencia en el ECG de individuos sanos, físicamente entrenados y con frecuencias cardíacas lentas durante muchos años se la consideró como un marcador de “buena salud”.

En un estudio en población general (10,864 individuos, edad media 44 años) el patrón de repolarización temprana (elevación de la onda J ≥ 0.1 mv) se observaba en el 5.8% de los individuos (Tikkanen et al., 2009). Sin embargo, en otro estudio realizado en atletas jóvenes en Finlandia y en los Estados Unidos, la repolarización temprana aparecía en el 44% de los atletas finlandeses y en el 30% de los de los EEUU (Tikkenen et al., 2011). La alta prevalencia de repolarizaciónn temprana en atletas no implica un mayor riesgo de eventos arrítmicos; por lo tanto, no es razonable recomendar la suspensión del deporte en atletas asintomáticos. De hecho, la probabilidad de muerte arrítmica es de aproximadamente 0,35: 100,000 en atletas competitivos (Cappato et al., 2010).

La prevalencia del SRT es mucho mayor entre los varones jóvenes que en mujeres, lo que sugiere una posible influencia de la testosterona como un modificador de onda J o en el fenotipo del síndrome. La testosterona modula la fase temprana de la repolarización ventricular y, por tanto, la elevación del segmento ST. De hecho, la elevación del segmento ST es similar en hombres y mujeres antes de la pubertad, pero después de ella, la elevación del segmento ST aumenta marcadamente en los varones (pero no en las mujeres) en las derivaciones precordiales derechas, pero estas diferencias disminuían gradualmente con la edad del paciente (Ezaki et al. , 2010). EL SRT se observa también en pacientes con hipotermia, hipercalcemia, hypervagotonía, lesiones medulares que conducen a la pérdida del tono simpático o angina vasoespástica. Esta morfología del ECG es consecuencia de la repolarización precoz en alguna región del miocardio.

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2. Correlación entre el punto J y la MSC

Recientes evidencias indican que la presencia de repolarización precoz aumenta 2-6 veces el riesgo de MSC por causas cardiovasculares en individuos entre 35 y 54 años de edad (Haissaguerre et al., 2008; Haruta et al., 2011; Nam et al., 2008; Rosso et al., 2008, 2011; Sinner et al., 2010). En un 1-5% de la población general y un 15-70% de los pacientes con FV idiopática aparece en el ECG una elevación del intervalo ST no secundaria a un evento isquémico, que empieza al final del QRS y comienzo del ST (punto J  ≥ 0.1 mV), asociado a una muesca al final del QRS y ondas T altas y asimétricas en V2-V4 (Haissaguerre et al., 2008; Haruta et al., 2011; Nam et al., 2008; Rosso et al., 2008, 2011; Sinner et al., 2010). Por otra parte, en pacientes con una tormenta eléctrica ventricular la única señal premonitoria en el ECG es la presencia de repolarización temprana y una acentuación de las ondas J en las derivaciones infero-laterales y el desarrollo de marcadas ondas J o de una elevación del segmento ST en las derivaciones precordiales derechas justo antes de la aparición de la TV/FV, que son iniciadas por la aparición de un latido ventricular prematuro con un intervalo de acoplamiento corto. El SRT es también más frecuente en pacientes con VF idiopática resucitados que en el grupo control (31% vs 5%, p < 0,001) y en varones con antecedentes de síncope o MSC durante el sueño, incluso después de descartar la existencia de eventos isquémicos (Lellouche et al., 2011).

En un estudio poblacional un aumento del punto J de al menos 0,1 mV en derivaciones inferiores se asoció con un mayor riesgo de muerte por causas cardíacas (RR 1.28, IC 95% 1.04-1.59) y arritmogénicas (RR 1.43; 95% CI 1.06-1.94) que aquellos sin esta anomalía, sin embargo, estos sujetos no presentaban un aumento de la mortalidad muerte por cualquier causa (RR 1.10, IC 95% 0.97-1.26) (Tikkanen et al, 2009). Los sujetos con una elevación del punto J de más de 0,2 mV en derivaciones inferiores tenían un mayor riesgo de muerte por cualquier causa (RR 1.54, IC 95% 1.06-2.24), por causas cardíacas (RR 2,98, IC del 95 % CI, 1,85 a 4,92) y por arritmias (RR.92, 95% CI, 1,45 a 5,89). La elevación del punto J en las derivaciones laterales presentaba un aumento marginal del riesgo de muerte por causas cardiacas o por cualquier causa, pero no predecía la muerte por arritmias. Este grupo finalandés también demostró que las variantes morfológicas del segmento ST asociadas a repolarización temprana permite separar a los sujetos con y sin un mayor riesgo de muerte arrítmica en sujetos de mediana edad (Tikkanen et al., 2011). Los sujetos con repolariation temprana ≥ 0,1 mV y un segmento ST horizontal/descendente presentaban un mayor riesgo de muerte arrítmica (RR 1.43, IC 95% 1.05-1.94). Una repolarización temprana ≥ 0,2 mV en derivaciones inferiores y un segmento ST horizontal/descendente aumenta el riesgo de muerte arritmogénica (RR 3.14, IC 95%: 1.56-6.30), mientras que los individuos con un ST ascendente no presentan un aumento del riesgo relativo de muerte arritmogénica (0.89, IC 95% 0.52-1.55) (Tikkanen et al, 2009). Estos resultados fueron confirmados por Rosso et al (2012), quienes encontraron que la presencia de ondas J se asociaba con VF idiopática (OR 4.0), pero que el presentar ondas J y un segmento ST horizontal/descendente incremetaba este OR para presentar una FV idiopática hasta 13.8. Sin embargo, no disponemos de esquemas de estratificación del riesgo en pacientes con SRT.

En la actualidad, podríamos decir que los pacientes que presentan sólo una elevación del segmento ST (sin ondas J) o los que presentan una onda J y un segmento ST rápidamente ascendente presentan un pronóstico favorable (Uberoi et al, 2011; Tikkanen et al., 2011). En pacientes con SRT los episodios de FV idiopática se inician típicamente por latidos prematuros con intervalos de acoplamiento cortos y una secuencia corta-larga-corta, que no se observa en pacientes con SBr (72.4% vs 15.1%). Un aumento marcado de la onda J (>2 mV en las derivaciones precordiales derechas o >4-5 mV en el derivaciones precordiales izquierdas) precede a los episodios de FV.

La frecuencia cardíaca y el tono autonómico modulan el SRT. Así, la onda J aumenta y la incidencia de FV idiopatica se incrementa cuando hay un predominio del tono vagal (sueño, postprandial) y a frecuencias cardíacas lentas. Por el contrario, el aumento del tono simpático suprime el SRT y los eventos arrítmicos, mientras β-bloqueantes aumentan la elevación del segmento ST.

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3. Clasificacion de los sindromes de repolarizacion precoz

AntzelevichandAntzelevichand Yan (2010) propusieron clasificar el patrón ECG del SRT en tres subgrupos:

Tipo 1, cuando el patrón electrocardiográfico del SRT predomina en las derivaciones precordiales laterales. Es la forma prevalente en sujetos sanos y atletas de sexo masculino y se cree que está asociada con un riesgo bajo de episodios arrítmicos, siendo infrecuente en pacientes con MSC.

Tipo 2, cuando el patrón ECG del SRT aparece predominantemente en derivaciones inferiores o ínfero-laterales. Se asocia a un riesgo moderado de FV.

Tipo 3, cuando los patrones del SRT se encuentran en las derivaciones inferiores, laterales y derechas. Estos pacientes presentan muy alto riesgo de presentar arritmias malignas y algunas tormentas de FV.

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4. Bases fisiopatológicas

La onda J se ha demostrado que se origina a partir de la distribución heterogénea de la corriente de salida transitoria de k+ (Ito) responsable de la morfología de punta-cúpula del AP a través de la pared ventricular. El PA epicárdico, en particular en el ventrículo derecho, presenta una muesca marcada debido a la activación de Ito, que le confiere la típica morfología de pico-cúpula. Esta muesca no está presente en el endocardio ventricular, lo que crea un gradiente de voltaje transmural que da lugar a una onda J o elevación del segmento ST en el ECG (Antzelevitch, 2012). Un aumento en la corriente neta repolarizante, ya sea debida a una reducción de las corrientes de entrada o a un aumento en las corrientes de salida acentúa la muesca, aumenta la amplitud de la onda J o eleva el punto J en el ECG (Yan and Antzelevitch, 1999). En pacientes con SRT las células epicárdicas se han repolarizado por completo cuando las restantes células ventriculares aún se encuentran en la fase de meseta; ello que crea un gradiente de corriente desde la zona despolarizada hasta la que ya se ha repolarizado, mecanismo por el que se produce la elevación del segmento ST.

Los bloqueantes de la INa blockers producen un predominio de las corrientes repolarizantes durante la fase 1 de la PA, acortan la DPA en algunas áreas de los ventrículos y facilitan la reentrada de fase 2 debido a la propagación de la cúpula del PA desde la áreas que persisten despolarizadas hacia aquéllas en las que se suprimió la cúpula y ya se han repolarizado. Como resultado, inducen y desenmascaran la elevación del segmento ST (patrón tipo 1) en pacientes con síndromes ocultos onda J (Yan and Antzelevitch, 1999). Sin embargo, aquellos fármacos, como la quinidina, que también bloquean la Ito, reducen la magnitud de la onda J y normalizan la elevación del segmento ST (Antzelevitch, 2012) (Figura 2).

El SRT es más frecuente en varones jóvenes (20-40 años), que presentan una mayor Ito1 a nivel subendocárdico que las mujeres. La frecuencia cardiaca y el tono vegetativo modulan el SRT. Así, el aumento de la onda J y la incidencia de FV idiopática aumentan cuando existe un predominio del tono vagal (posprandial, sueño) y a frecuencias cardiacas lentas. Por el contrario, el aumento del tono simpático suprime el SRT y los eventos arritmogénicos, mientras que el el bloqueo beta-adrenérgico aumenta la elevación del ST.

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Figura 2. Relación entre la morfología pico-cúpula del PA epicárdico y la aparición de la onda J, que coincide con la muesca del PA epicárdico. La quinidina normaliza la elevación del segmento ST.

5. Bases genéticas

Aunque desconocemos las bases genéticas del SRT, se han identificado mutaciones en varios genes que conducen a un aumento neto de las corrientes repolarizantes, ya sea por disminuir la INa o la ICa o aumentar las corrientes de salida de k+, IKATP y IKACh (Antzelevitch 2012). Mutaciones con ganancia de función en el gen KCNJ8 que codifica una subunidad a de los canales KATP que presenta rectificación interna y son activados por ATP aumentan la corriente de salida de k+ en pacientes con SRT y VF idiopática (Medeiros-Domingo et al., 2010, Haisseguerre et al., Watanabe et al. al., 2011; Barajas-Martínez et al., 2012).

El SRT también se asocia a mutaciones con pérdida de función en los genes CACNA1C, CACNB2 y CACNA2D1 que codifican las subunidades a, β2 y d de los canales tipo L de Ca2+ (Burashnikov et al., 2010) y en los genes SCN5A y SCN10A que codifican la subunidad a de los canales Na+ (Watanabe et al., 2011). Recientemente, se ha identificado una variante rara [sustitución del ácido aspártico (D) por el ácido glutamíco (E) en la posición 5 en el exón 1b en el terminal N de DPP10] en el gen KCND2 que codifica el canal Kv4.2 en un paciente con ondas J en las derivaciones precordiales derechas (Perrin et al., 2014). Una mutación KCNE5 (y un polimorfismo poco frecuente en DPP10) ralentiza la inactivación y la recuperación de la inactivación de la Ito, incrementando esta corriente (Barajas-Martínez et al., 2012).

Tabla. Bases genéticas del síndrome de repolarización temparana

Síndrome

Locus

Gen

Proteína

Corriente

Función

ERS1

12p11.23

KCNJ8

α subunit Kir6.1

IK(ATP)

(+)

ERS2 (4,2%)

12p13.3

CACNA1C

α1 subunit Cav1.2

ICa

(-)

ERS3 (10,3%)

10p12.33-p12.31

CACNB2B

β2 subunit Cav1.2

ICa

(-)

ERS4 (4,1%)

7q21.11

CACNA2D1

δ subunit Cav1.2

ICa

(-)

ERS5

12p12.1

ABBCC9

β subunit SUR2A

IKATP

(+)

ERS6

3p21

SCN5A

α subunit Nav1.5

INa

(-)

ERS7

3p22.2

SCN10A

α subunit Nav1.8

INa

(-)

 

Xq22.3

KCNE5

β subunit MiRP4

Ito

(+)

 

2q13.33

DPP10

Dipeptidyl Peptidase Like 10

Ito

(+)

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6. Diagnóstico

 No existen criterios definidos y validados para el diagnóstico del SRT. Sin embargo, en el ECG de estos pacientes se pueden observar una elevación del punto J ≥ de 1 mV en las derivaciones precordiales (V1-V3), ondas T positivas altas y asimétricas y depresión y7o acortamiento del segmento PR. Si el SRT se asocia a un antecedente de síncope, arritmia ventricular o historia familiar de MSC se debe realizar un ecocardiograma para descartar cardiopatía estructural y estudios electrofisiológicos no invasivos (ECG Holter, ECG de esfuerzo) para estratificar el riesgo arrítmico del paciente. Sin embargo, y en contra de lo que sucede en el SBr, la administración i.v. de flecainida no induce alteraciones en el ECG o proarritmia. Por lo tanto, la exposición a un bloqueante de los canales de Na+ sólo se realizará para desenmascarar a SBr.

Los factores de riesgo del SRT son: a) la presencia de síncope, MSC o una historia familiar de MSC; b) la aparición de ondas J prominentes, el aumento transitorio de las ondas J o una elevación de la onda J >0.2 mV en derivaciones inferiores o inferolaterales, c) un aumento transitorio de la onda J, d) la aparición de SRT asociados a un segmento ST horizontal o hacia abajo o a un intervalo QT corto, y e) la aparición de extrasístoles con intervalo de acoplamiento corto (Antzelevitch de 2012).

Recientemente, Antzelevitch et al (2016) han desarrollado un algoritmo para el diagnóstico del SRT que se muestra en la Tabla.

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7. Tratamiento

La implantación de un DAI es el tratamiento de elección en pacientes con SRT que presentan una MSC abortada o TV/VF documentada con o sin síncope (recomendación de Clase I) (Haissaguerre et al., 2009). La quinidina es eficaz para la supresión de la VF relacionada con el síndrome de ER, pudiendo utilizarse de forma aguda isoproterenol por vía i.v. en pacientes inestables (Haissaguerre et al., 2009). Sin embargo, no existen estudios con un diseño adecuado para establecer su uso como tratamiento estándar.

Las recomendaciones de consenso de expertos sobre intervenciones terapéuticas de repolarización temprana incluyen (Priori et al., 2013): 1) Clase I: Se recomienda la implantación de DAI en pacientes con un diagnóstico de SRT que hayan sobrevivido a un paro cardiaco. 2) Clase II. a) La infusión de isoproterenol puede ser útil en la supresión de tormentas eléctricas en pacientes con un diagnóstico de SRT; b) la quinidina, asociada a un DAI, puede ser útil para la prevención secundaria de la FV en pacientes con un diagnóstico de SRT. 3) Clase IIb. Puede considerarse la implantación de un DAI en: a) en familiares sintomáticos de pacientes con SRT con antecedentes de síncope en presencia de elevación del segmento ST> 1 mm en dos o más derivaciones inferiores o laterales; b) individuos asintomáticos que demuestren un patrón de ECG de ER de alto riesgo (onda J de amplitud alta, segmento ST horizontal/descendente) en presencia de una fuerte historia familiar de muerte súbita inexplicada juvenil con o sin mutación patogénica. Clase III: no se recomienda implantar un DAI en pacientes asintomáticos con un patrón de ER EC aislado.

Los eventos arrítmicos y la MSC en los pacientes con SRP generalmente ocurren durante el sueño o en reposo y se asocian con frecuencias cardíacas lentas, lo que sugiere la posible utilidad de un marcapasos cardíaco. Debido a que las arritmias ventriculares malignas son infrecuentes en pacientes asintomáticos con SRP (Tikkanen et al., 2009) y por lo general no están relacionadas con la actividad física, la presencia de patrones ECG no contraindica la participación en deportes, pero no hay datos clínicos suficientes para hacer recomendaciones sobre la práctica deportiva.

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8. Referencias

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