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Síndromes de Repolarización Temprana (SRT)  
     
 
 

El complejo QRS del ECG se corresponde con la despolarización ventricular y el segmento ST la fase final de la despolarización ventricular. El punto J representa la unión del complejo QRS con el segmento ST del ECG, que normalmente debe ser isoeléctrico y corresponde a la transición de la despolarización ventricular hacia la repolarización en el ECG de superficie.

1. Qué es el síndrome de repolarización precoz

Se conoce como repolarización precoz un patrón electrocardiográfico caracterizado por elevación del segmento ST que se inicia al final del QRS y el comienzo del ST (punto J) el cual tiene una concavidad superior y se acompaña de ondas T altas y asimétricas en las derivaciones V2-V4. Dado que la elevación del punto J en derivaciones inferiores aparecía con frecuencia en el ECG de individuos sanos, físicamente entrenados y con frecuencias cardíacas lentas durante muchos años se la consideró como un marcador de"buena salud".

En un estudio en población general (10,864 individuos, edad media 44 años) repolarización temprana (elevación dento J ³ 1 mm) se observaba en el 5.8% de los estudiados ( Tikkanen et al., 2009). En otro estudio repolarización temprana fue observada en el 40% de los atletas estudiados en Finlandia y en 30% de los de EEUU ( Tikkenen et al., 2011). La prevalencia del SRT es mucho mayor entre los varones jóvenes que en las mujeres, lo que sugiere una posible influencia de la testosterona como un modificador de onda J o en el fenotipo del síndrome. La testosterona modula la fase temprana de la repolarización ventricular y, por tanto, la elevación del segmento ST. De hecho, la elevación del segmento ST es similar en hombres y mujeres antes de la pubertad, pero después de ella, la elevación del segmento ST aumenta marcadamente en los varones (pero no en las mujeres) en las derivaciones precordiales derechas, pero estas diferencias disminuían gradualmente con la edad del paciente (Ezaki et al., 2010). EL SRT se observa también en pacientes con hipotermia, hipercalcemia, hypervagotonía, lesiones medulares que conducen a la pérdida del tono simpático o angina vasoespástica. Esta morfología del ECG es consecuencia de la repolarización precoz en alguna región del miocardio.

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2. Relación entre las alteraciones del punto J y la MSC

Recientes evidencias indican que la presencia de repolarización precoz aumenta 2-6 veces el riesgo de MSC por causas cardiovasculares en individuos entre 35 y 54 años de edad. Así, e n un 1-5% de la población general y un 15-70% de los pacientes con FV idiopática aparece en el ECG una elevación del intervalo ST no secundaria a un evento isquémico, que empieza al final del QRS y comienzo del ST y se asocia a una elevación del punto J = 0. 1 mV y a una onda T positiva en V2-V4 ( Haissaguerre et al., 2008; Haruta et al., 2011; Nam et al., 2008; Rosso et al., 2008, 2011; Sinner et al., 2010). Por otra parte, en pacientes con una tormenta eléctrica ventricular la única señal premonitoria en el ECG es la presencia de repolarización temprana y una ac entuación de las ondas J en las derivaciones infero-laterales y el desarrollo de marcadas ondas J o la elevación del segmento ST en las derivaciones precordiales derechas justo antes de la aparición de la TV/FV que son iniciadas por la aparición de un latido ventricular prematuro con un intervalo de acoplamiento corto. El SRT es también más frecuente en pacientes con VF idiopática resucitados que en el grupo control (31 % vs 5 %, p < 0,001) y en varones con antecedentes de síncope o MSC durante el sueño, incluso después de descartar la existencia de iquémicos eventos (Lellouche et al., 2011).

En un estudio poblacionalun aumento del punto J de al menos 0,1 mV en derivaciones inferiores se asoció con un mayor riesgo de muerte por causas cardíacas (RR 1.28, IC 95% 1.04-1.59) y arritmogénicas (RR 1.43; 95% CI 1.06-1.94) que aquellos sin esta anomalía, sin embargo, estos sujetos no presentaban un aumento en la mortalidad muerte por cualquier causa (RR 1.10, IC 95% 0.97-1.26) (Tikkanen et al, 2009). Los sujetos con una elevación del punto J de más de 0,2 mV en derivaciones inferiores tenían un mayor riesgo de muerte por cualquier causa (RR 1.54, IC 95% 1.06-2.24), por causas cardíacas (RR 2,98, IC del 95 % CI, 1,85 a 4,92) y por arritmias (RR.92, 95% CI, 1,45 a 5,89). La elevación del punto J en las derivaciones laterales presentaba un aumento marginal del riesgo de muerte por causas cardiacas o por cualquier causa, pero no predecía la muerte por arritmias. Este grupo finalandés también demostró que las variantes morfológicas del segmento ST asociadas a repolarización temprana permite separar a los sujetos con y sin un mayor riesgo de muerte arrítmica en sujetos de mediana edad (Tikkanen et al., 2011). Los sujetos con repolariation temprana = 0,1 mV y un segmento ST horizontal/descendente presentaban un mayor riesgote muerte arrítmica (RR 1.43, IC 95% 1.05-1.94). Una repolariation temprana = 0,2 mV en derivaciones inferiores y y un segmento ST horizontal/descendente aumenta el riesgo de muerte por arritmia (RR 3.14, IC 95%: 1.56-6.30), mientras que en los sujetos con un ST ascendente no presentbn un aumento del riesgo relativo de muerte por arritmia (0.89, IC 95% 0.52-1.55) (Tikkanen et al, 2009). Estos resultados fueron confirmados por Rosso et al (2012) quienes encontraron que la presencia de ondas J se asociaba con VF idiopática (OR 4.0), pero que el presentar ondas J y un segmento ST horizontal/descendente incremetaba este OR para presentar una FV idiopática hasta 13.8. Sin embargo, no disponemos de esquemas de estratificación del riesgo en pacientes con SRT.

En la actualidad, podríamos decir que los pacientes que presentan sólo una elevación del segmento ST ( sin ondas J) o los que presentan una onda J y un segmento ST rápidamente ascendente presentan un pronóstico favorable (Uberoi et al, 2011; Tikkanen et al., 2011). En pacientes con SRT los episodios de FV idiopática se inician típicamente por latidos prematuros con intervalos de acoplamiento cortos y una secuencia corta-larga- corta, que no se observa en pacientes con SBr (72.4 % vs 15.1%). Un aumento marcado de la onda J ( > 2 mV en las derivaciones precordiales derechas o > 4-5 mV en el derivaciones precordiales izquierdas) precede a los episodios de FV.

La frecuencia cardíaca y el tono autonómico modulan el SRT. Así, la onda J aumenta y la incidencia de FV idiopatica se incrementa c uando hay un predominio del tono vagal (sueño, postprandial) y a frecuencias cardíacas lentas. Por el contrario, el aumento del tono simpático suprime el SRT y los eventos arrítmicos, mientras ß -bloqueante aumentan la elevación del segmento ST.

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3. Clasificacion de los sindromes de repolarizacion precoz

Antzelevichand Yan (2010) propusieron clasificar el patrón ECG en tres subgrupos:

Tipo 1, cuando el patrón electrocardiográfico del SRT predomina en las derivaciones precordiales laterales. Es la forma prevalente en sujetos sanos y atletas de sexo masculino y se cree que está asociada con un riesgo bajo de episodios arrítmicos, siendo infrecuente en pacientes con MSC.

Tipo 2, cuando el patrón ECG del SRT aparece predominantemente en derivaciones inferiores o ínfero-laterales. Se asocia a un riesgo moderado de FV.

Tipo 3, cuando los patrones del SRT se encuentran en las derivaciones inferiores, laterales y derechas. Estos pacientes presentan muy alto riesgo de presentar arritmias malignas y algunas tormentas de FV.

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4. Bases fisiopatológicas

La onda J se ha demostrado que se origina a partir de la distribución heterogénea de la corriente de salida transitoria (Ito) responsable de la morfología de punta-cúpula del AP a través de la pared ventricular. El PA epicárdico, en particular en el ventrículo derecho, presenta una muesca marcada debido a la activación de Ito, que le confiere la típica morfología de pico-cúpula. Esta muesca no está presente en el endocardio ventricular, lo que crea un gradiente de voltaje transmural que da lugar a una onda J o elevación del segmento ST en el ECG (Antzelevitch, 2012). Un aumento en la corriente neta repolarizante repolarizante, ya sea debida a una reducción de las corrientes de entrada o a un aumento en las corrientes de salida acentúa la muesca, aumenta la amplitud de la onda J o eleva el punto J en el ECG (Yan and Antzelevitch, 1999). En pacientes con SRT las células epicárdicas se han repolarizado por completo cuando las restantes células ventriculares aún se encuentran en la fase de meseta; ello que crea un gradiente de corriente desde la zona despolarizada hasta la que ya se ha repolarizado, mecanismo por el que se produce la elevación del segmento ST.

Así mismo, los bloqueantes de la INa blockers producen un predominio de las corrientes repolarizantes durante la fase 1 de la PA, acortan la DPA en algunas áreas de los ventrículos y facilitan la reentrada de fase 2 debido a la propagación de la cúpula del PA desde la áreas que persisten despolarizadas hacia aquéllas en las que se suprimió la cúpula y ya se han repolarizado. Como resultado, inducen y desenmascaran la elevación del segmento ST (patrón tipo 1) en pacientes con síndromes ocultos onda J ( Yan and Antzelevitch, 1999). Sin embargo, aquellos fármacos, como la quinidina, que también bloquean la Ito, reducen la magnitud de la onda J y normalizan la elevación del segmento ST (Antzelevitch, 2012).

El SRT es más frecuente en varones jóvenes (20-40 años), que presentan una mayor Ito1 a nivel subendocárdico que las mujeres. La frecuencia cardiaca y el tono vegetativo modulan el SRT. Así, el aumento de la onda J y la incidencia de FV idiopática aumentan cuando existe un predominio del tono vagal (posprandial, sueño) y a frecuencias cardiacas lentas. Por el contrario, el aumento del tono simpático suprime el SRT y los eventos arritmogénicos, mientras que el el bloqueo beta-adrenérgico aumenta la elevación del ST.

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5. Bases genéticas

Aunque desconocemos las bases genéticas del SRT, se han identificado mutaciones en varios genes que conducen a un aumento neto de las corrientes repolarizantes, ya sea por disminuir la INa o la ICa o aumentar las corrientes de salida de K+ IKATP y IKACh (Antzelevitch 2012). Las mutaciones en el gen KCNJ8 que codifica una Subunidad δ e los canales de K+ que presentan rectificación interna y son activados por ATP produce un aumento de la IKATP en el epicardio ventricular y produce el punto J en el ECG (Medeiros-Domingo et al., 2010; Haisseguerre et al., 2009, Watanabe et al., 2011). Mutaciones e n el gen CACNB2B que codifica la Subunidad β 2 e inhibe la actividad del canal de Ca tipo-L. Estas mutaciones conllevan a una pérdida de función de ambos canales iónicos. El aumento significativo de la función del canal mutado de IKATP en los ventrículos (especialmente en el epicardio) produciría el punto J en el ECG. La SRT también se asocia a mutaciones en los genes CACNA1C, CACNB2 y CACNA2D1 que codifican distintas subunidades (α, ß2 y δ) de los canales L de Ca2+ (Burashnikov et al., 2010) y en el gen SCN5A que codifica la Subunidad α de los canales de Na+ ( Watanabe et al., 2011).

Síndrome

Locus

Gen

Proteína

Corriente

Función

SRT1

12p11.23

KCNJ8

Kir6.1 a

I K(ATP)

(+)

SRT2 (4.2%)

12p13.3

CACNA1C

Subunidad α 1 Ca v 1.2

ICa

(-)

SRT3 (10.3%)

10p12

CACNB2B

Subunidad β 2 Ca v 1.2

ICa

(-)

SRT4 (4.1%)

7q21.11

CACNA2D1

Subunidad δ Ca v 1.2

ICa

(-)

SRT5

12p12.1

ABCC9

Subunidad β SUR2A

IKATP

(+)

SRT6

3p21

SCN5A

Subunidad α

INa

(-)

Tabla. Genes que codifican canales iónicos cardiacos implicados en la génesis de los síndromes de repolarización tardía

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6. Diagnóstico

No existen criterios definidos y validados para el diagnóstico del SRT. Sin embargo, en el ECG de estos pacientes se pueden observar una elevación del punto J = de 1 mV en las derivaciones precordiales (V1-V3), retorno del punto J a la normalidad con el ejercicio, infradesnivel del segmento ST > 1 mV, aumento en la duración del complejo QRS con onda S empastada y transición abrupta de su morfología, ondas T positivas, asimétricas y aumentadas de amplitud, depresión y/o acortamiento del segmento PR y presencia de ondas U en derivaciones precordiales V1 a V3. Si el SRT se asocia a un antecedente de síncope, arritmia ventricular o historia familiar de MSC se debe realizar un ecocardiograma para descartar cardiopatía estructural y estudios electrofisiológicos no invasivos (ECG Holter, ECG de esfuerzo) para estratificar el riesgo arrítmico del paciente. Sin embargo, y en contra de lo que sucede en el SBr, la administración i.v. de flecainida no induce alteraciones en el ECG o proarritmia. Por lo tanto, la exposición a un bloqueante de los canales de Na+ sólo se realizará para desenmascarar a SBr.

Los factores de riesgo del SRT son: a) la presencia de síncope, MSC o una historia familiar de MSC; b) la aparición de ondas J prominentes, el aumento transitorio de las ondas J o una elevación de la onda J > 0.2 mV en derivaciones inferiores o inferolaterales, c) un aumento transitorio de la onda J, d) la aparición de SRT asociados a un segmento ST horizontal o hacia abajo o a un intervalo QT corto, y e) la aparición de extrasístoles con intervalo de acoplamiento corto (Antzelevitch de 2012).

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7. Tratamiento

En la actualidad no dispponemos de fármacos para prevenir la MSC en pacientes con SRT. El aumento de la amplitud de la onda J y la FV pueden suprimirse con quinidina y isoproterenol o tras la estimulación a frecuencias crecientes progresivamente, pero no disponemos de estudios con un diseño apropiado para establecer su uso como tratamiento estándar. Por otro lado, la alta prevalencia de repolarización precoz en deportistas no implica un mayor riesgo de eventos arrítmicos, por lo que no es razonable recomendar el suspender las actividades deportivas en atletas asintomáticos. Sin embargo, en pacientes en los que se ha documentado una arritmia ventricular maligna o que hayan sido «resucitados» de un evento de FV, el tratamiento indicado es el uso de un DAI.

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8. Referencias

Antzelevitch C, Yan GX. J wave syndromes. Heart Rhythm 2010; 7: 549-558.

Antzelevitch C. Genetic, molecular and cellular mechanisms underlying the J wave syndromes. Circ J 2012;76:1054-1065.

Burashnikov E, Pfeiffer R, Barajas-Martinez H, et al. Mutations in the cardiac L-type calcium channel associated J wave sydnrome and sudden cardiac death. Heart Rhythm 2010; 7: 1872-1882.

Haissaguerre M, Chatel S, Sacher F, et al. Ventricular fibrillation with prominent early repolarization associated with a rare variant of KCNJ8/KATP channel. J Cardiovasc Electrophysiol 2009; 20: 93-98.

Haissaguerre M, Derval N, Sacher F, et al. Sudden cardiac arrest associated with early repolarization. N Engl J Med 2008; 358: 2016-2023.

Haruta D, Matsuo K, Tsuneto A, et al. Incidence and prognostic value of early repolarization pattern in the 12-lead electrocardiogram. Circulation. 2011;123:2931-2397.

Lellouche N, Sacher F, Jorrot P, et al. Sudden cardiac arrest: ECG repolarization after resuscitation. J Cardiovasc Electrophysiol. 2011;22:131-136.

Medeiros-Domingo A, Tan BH, Crotti L et al. Gain-of-function mutation S422L in the KCNJ8 -encoded cardiac KATP channel Kir6.1 as a pathogenic substrate for J-wave syndromes. Heart Rhythm 2010; 7: 1466-1471.

Nam GB, Kim YH, Antzelevitch C. Augmentation of J waves and electrical storms in patients with early repolarization. N Engl J Med 2008; 358: 2078-2079.

Rosso R, Adler A, Halkin A, et al. Risk of sudden death among young individuals with J waves and early repolarization: Putting the evidence into perspective. Heart Rhythm 2011; 8: 923-929.

Rosso R, Glikson E, Belhassen B, et al. Distinguishing"benign" from"malignant" early repolarization: The value of the ST-segment morphology. Heart Rhythm 2012; 9: 225-233.

Rosso R, Kogan E, Belhassen B, et al. J-point elevation in survivors of primary ventricular fibrillation and matched control subjects: Incidence and clinical significance. J Am Coll Cardiol 2008; 52: 1231-1238.

Sinner MF, Reinhard W, Muller M, Beckmann BM, Martens E, Perz S, et al. Association of early repolarization pattern on ECG with risk of cardiac and all-cause mortality: A population-based prospective cohort study (MONICA/KORA). PLoS Med 2010; 7: e1000314.

Tikkanen JT, Anttonen O, Junttila MJ, et al. Long-term outcome associated with early repolarization on electrocardiography. N Engl J Med 2009; 361: 2529-2537.

Tikkanen JT, Junttila MJ, Anttonen O, et al. Early repolarization: Electrocardiographic phenotypes associated with favorable long-term outcome. Circulation 2011; 123: 2666-2673.

Uberoi A, Jain NA, Perez M, et al. Early repolarization in an ambulatory clinical population. Circulation 2011; 124: 2208-2214.

Watanabe H, Nogami A, Ohkubo K, et al. Electrocardiographic characteristics and SCN5A mutations in idiopathic ventricular fibrillation associated with early repolarization. Circ Arrhythm Electrophysiol 2011; 4: 874-881.

Yan GX, Antzelevitch C. Cellular basis for the Brugada syndrome and other mechanisms of arrhythmogenesis associated with ST-segment elevation. Circulation 1999; 100: 1660-1666.

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